Domingo, 26 Abril 2020 15:30

Posicionamiento de docentes de la Maestría en Ética Aplicada y Bioética Featured

Written by Redacción

[El presente NO es un posicionamiento de la Universidad ni de los programas educativos en los que imparten asignaturas, ni tampoco de las Facultades a las que pertenecen los docentes participantes, sino de éstos a título individual]

Derivado de la controversia que ha generado el Proyecto Guía de Triaje para la Asignación de Recursos de Medicina Crítica, propuesto por el Consejo de Salubridad General con el propósito de enfrentar la crisis presente en el sistema de salud en nuestro país causada por pandemia del Covid-19, hacemos público nuestro posicionamiento en lo relativo al Proyecto Guía, ya que algunos puntos, desde nuestra perspectiva, merecen aclararse para comprender el alcance y la importancia de dicho documento.

Sostenemos que es sumamente importante entender el ámbito disciplinario en el que surge el Proyecto Guía, lo que implica tener claro, ante todo, que se trata de un documento de naturaleza bioética y, por tanto, de ética aplicada. Constituye un documento con criterios orientadores y un conjunto de pautas bioéticas para la enorme responsabilidad de asignar recursos de medicina crítica escasos, bajo los principios que dicta la justicia social y distributiva. Nos parece incompleta la visión de que sólo los médicos deberían estar a cargo de la misma, pues al corresponderles la decisión este documento es un soporte y respaldo para su actuar, por lo que todas las disciplinas –como característica de la bioética– deben ser consideradas.

Al ser un documento que provee pautas bioéticas, nos obliga a tener siempre presente la forma y dinámica misma como opera en la bioética la discusión y posible resolución de dilemas morales. La ética no es una disciplina que contenga fórmulas precisas ni mucho menos exentas de escrutinio. En situaciones de emergencia y excepcionalidad como las generadas por el Covid-19, la ética aplicada se erige como la ley del mal menor.

Por lo anterior, resulta un imperativo subrayar uno de los objetivos primordiales del Proyecto Guía: salvar el mayor número de vidas posibles en un contexto de escasez de recursos de medicina crítica en el sistema de salud mexicano. Históricamente en toda situación de excepcionalidad y de emergencia sanitaria, las necesidades de todo tipo y dilemas éticos que emergen en el sector salud orillan a justificar una limitación y distribución de derechos y preferencias de las personas, y con ello una tensión entre el derecho individual a la salud y el derecho comunitario del mal menor. La razón de ello es que, dadas las circunstancias, se transita de un esquema de atención centrada en el individuo (práctica médica cotidiana) a un esquema de atención guiada por la salud pública (práctica de salud pública bajo circunstancias excepcionales). Pero este cambio no implica ni abandono de las personas, ni mucho menos una negación sistemática de acceso a salud, sino que bajo el principio de no exclusión todas y todos mantienen vigentes el derecho humano a la salud, lo que implica, en una primera instancia, realizar un esfuerzo de maximizar la posibilidad de disponer y distribuir los recursos de forma equitativa entre los afectados, recordando que la equidad implica una distribución de justicia, en este caso de acceso a los medios sanitarios (principios de beneficio y justicia).

En una segunda instancia, ante la inevitable falta de recursos tanto humanos como materiales en medicina crítica, el triaje tiene como objetivo servir como un tipo de barra de contención moral, un mecanismo para la toma de decisiones con fundamentos éticos, más que jurídicos, para la determinación de a quién habrá de asignársele los escasos recursos. Quien sostenga que este tipo de dilemas tienen y aceptan respuestas únicas, está olvidando que la ética —y la ética aplicada— son disciplinas de carácter prudencial, crítico, reflexivo inter y transdiciplinar. Este es uno de los rasgos básicos de la ética. No hay fórmulas infalibles, mágicas, ni universales, ni únicas, en donde la base es la de la probabilidad, no la de la certeza absoluta, pero sí metodologías que podrían ayudar a evitar el sesgo ideológico y otros factores durante el acto de asignación de recursos escasos en momentos de emergencias sanitarias.

El triaje históricamente ha tenido esta función. Y frente a la contingencia del COVID-19, al no tener una fórmula o propuesta única, los comités de bioética que afrontan esta emergencia, sólo se pueden expresar con claridad en los términos y los métodos en que se toman las decisiones y se hace la clasificación. “El término triage o triaje es un neologismo que proviene de la palabra francesa ‘trier’, y se define como escoger, separar o clasificar. Desde que este término comenzó a utilizarse en las batallas napoleónicas persiste como concepto de clasificación o priorización de la atención urgente de pacientes”. [W. Soler, M. Gómez Muñoz, et al, 2010] La atención médica urgente bajo condiciones de excepción requiere una selección que implica varios factores en un tiempo específico (minutos y horas) en el que se decide la atención y la espera; y en el personal de urgencias hay entrenamiento para dirigir esta atención clasificando tanto el área más apropiada para la atención, como la administración de recursos. Pero la pregunta es ¿Cómo se decide sobre cada paciente? Tomando en cuenta las posibilidades de la eficiencia del sistema de salud en conjunción con las condiciones de salud de cada paciente es un binomio importante en la toma de decisiones. En esta contingencia se ha aprendido que el estado de salud previo a la infección ha sido un factor clave para ver su índice de gravedad o posibilidad de recuperación. Ese es un factor importante en este triaje. Las directrices no son de raza, género, clase o cualquier otro factor de desigualdad social.

Por ello es importante que tanto las políticas públicas sanitarias, como las políticas internas de los hospitales extiendan claramente a toda la población que la clasificación en la atención médica es una decisión en la que intervienen varios factores, y que las condiciones sanitarias previas de cada paciente son parte clave del cuadro para la toma de decisiones bajo situación de urgencia. La hospitalización, el uso de ventilador, o la cuarentena domiciliaria se administran bajo estos factores y la posibilidad de recuperación.

Por lo que es elemental que se extienda claramente la información sobre estos factores, tanto a la población que se acerca a las salas de urgencias como a la población que está padeciendo la contingencia. Esta información debe quedar expuesta en todos los niveles de atención, como un elemento para la toma de decisiones con la mayor racionalidad y certeza posibles en condiciones de incertidumbre.

La atención en medicina de urgencias, y en medicina intensiva utilizando el triaje, ha acompañado a la humanidad y en particular a la población mexicana ante grandes desastres. Por ejemplo, en el servicio de medicina y cirugía crítica durante las explosiones de San Juan Ixhuatepec, en 1984, conocidas como “explosiones de San Juanico”, y durante el terremoto del 1985 en la Ciudad de México, se requirió —ante la cantidad de personas dañadas y el grado de daño recibido por las mismas— medicina de urgencias y servicios de medicina intensiva. Sin embargo, ni una ni otra fueron suficientes para su atención, por lo que se utilizaron escalas médicas de evaluación del daño (qSOFA) a partir de las fallas orgánicas y sistémicas múltiples o a partir de grado de quemaduras de las personas, extensión y gravedad, con lo cual se asignó el sistema de semáforo para a) personas recuperables, b) complejas en su recuperación y c) de difícil recuperación. En esa experiencia, por ejemplo, se decidió que aquellas personas con una extensión superficial de quemaduras inferior al 60% fueran atendidas de inmediato en las Unidades de Cuidado Intensivo, bajo el título mayor probabilidad de recuperabilidad, entre otros indicadores.

La guía bioética de triaje recupera el principio de actuación de buena fe del personal de salud, pero también reconoce que el sistema de salud ante contingencias de esta envergadura puede llegar a esta saturación y no contar con los suficientes equipos y materiales, como ha sido observable en los más de 200 países en donde COVID-19 ha colapsado los sistemas de salud, lo cual plantea la necesidad de atención a la mayoría de la población de la forma más justa y equitativa posibles. Sin embargo, en caso de tener que asignar equipos y materiales limitados a una amplia promoción, entonces es necesario establecer una guía al personal de salud que contemple criterios de selección que permitan maximizar la beneficencia a la población. Por lo tanto, con base en esta forma de actuación, se lleva a cabo y documenta el estado de salud del paciente crítico y la evaluación de recuperabilidad del mismo a partir de diferentes indicadores.

El ageísmo o discriminación por edad NO es una opción planteada en la Guía Bioética que recientemente ha causado polémica en distintos sectores del país; no obstante, en algunos otros países, en donde se ha establecido la prioridad de atención del adulto y del adulto joven sobre el adulto mayor, este criterio ha sido aceptado; además, en estos mismos países —catalogados de alto ingreso económico por el Banco Mundial— se ha ofrecido una atención paliativa al adulto mayor, en casas de cuidado, en donde en corresponsabilidad social se asume los años de vida que quedan de forma limitada y por tanto se ofrece terapia de oxígeno ante COVID-19, pero no respiradores mecánicos. En México, como en otros países, el ageísmo no es aceptado por diversas razones; entre otras, en virtud de la existencia de enfermedades crónico degenerativas en su población adulta, que ante la concurrencia de las mismas con la transfección viral, puede cambiar la evaluación de pronóstico de recuperabilidad en un adulto a diferencia de un anciano. El Proyecto Guía Bioética asume estas variables nacionales y propone la evaluación en términos de recuperabilidad y, por tanto, de asignación de recursos sanitarios para aquel paciente que presente mayor probabilidad de vida, y no el criterio de la edad, ya que este último favorece la exclusión y la discriminación. Pero entonces, ¿qué subyace al triaje en México para su rechazo social? En este país, en donde atributos sociales tales como influyentismo, corrupción, soborno, etc., subsisten, es el miedo social a que los indicadores para permitir el uso o no de una medicina crítica a partir de criterios morales y no clínicos pueda generar decisiones injustas.

Por lo tanto, la comunidad académica de la Maestría en Ética aplicada y Bioética, se pronuncia a favor de la existencia de estas Guías Bioéticas con indicadores claros de la medicina intensiva que orienten al personal de salud a la toma de decisiones con la mayor corrección moral posible en situaciones sanitarias críticas —como las aquí abordadas— para que sean ampliamente difundidas e informadas a la sociedad mexicana para su corresponsabilidad.

Hasta hoy el llamado es a una distancia física, una protección con mascarillas y un estado de cuarentena con reducción de movilidad, en búsqueda de que COVID-19 en población mexicana NO colapse los sistemas de salud. Estos criterios son de alto costo humano, social, económico, laboral, político; pero pretenden que no se llegue a utilizar la Guía Bioética como criterio de exclusión de las personas al distribuir recursos de salud que puedan resultar en un momento dado insuficientes, ofreciendo claridad de actuación a nivel hospitalario, de tal forma que su comprensión permitirá incluso el trabajo más profundo sobre acciones en salud pública para disminuir el riesgo poblacional. La Guía también busca lograr un desempeño más óptimo en medicina paliativa para mejorar la calidad de vida al final de la misma, y el desarrollo de una madurez social en donde aspectos morales inadecuados, hasta ayer aceptados socialmente, hoy se analicen y como consecuencia cambien en bien de la mayoría de la población.

Si, como algunos consideran, se continúa con un esquema de atención a la salud basado en el criterio de “quien llega primero es el que recibe tratamiento”, se pudiera provocar una mayor injusticia e inequidad, e incluso, en algunos casos, al suministrase atención a aquellos que no tienen ya alternativas o viabilidad, se pudiera considerar como encarnizamientos terapéuticos.

Por lo anterior, los criterios éticos para orientar las decisiones médicas que siempre se requiere considerar en un triaje, deben contribuir al logro del mayor beneficio social posible salvando la mayor cantidad de vidas, a concientizar la importancia en la atención digna de los pacientes en cuidados intensivos y/o paliativos, a enfatizar en la importancia de informar de manera correcta y no amarillista, libre de sesgo de intereses de carácter político por los medios de comunicación; a promover una solidaridad responsable objetiva para salvar la mayor cantidad de vidas, que sirva de contraparte al egoísmo y al individualismo en tales circunstancia. Hoy más que nunca la solidaridad ante los menos favorecidos es necesaria y la cohesión social debe fomentarse y no destruirse por intereses económicos o de ambición de poder a partir de esta adversidad mundial.

Por ello, para respaldar al personal de salud ante la necesidad de decidir en situaciones difíciles nos manifestamos a favor de guías que respaldan su actuar, a favor de la justicia distributiva ante la escasez de recursos e insumos con base en base en los criterios expuestos, a favor de un manejo integral de la salud mediante la actuación de los comités hospitalarios de ética y de la puesta en práctica de políticas públicas que faciliten la atención también mediante cuidados paliativos.

 

Atentamente,

“Educo en la Verdad y en el Honor”

Dr. José Salvador Arellano Rodríguez (Facultad de Filosofía)

Dr. Víctor Manuel Castaño Meneses (FATA-UNAM)

M en EAB. Eduardo Farías Trujillo (Facultad de Derecho)

María Concepción Méndez Gómez-Humarán (Facultad de Ciencias Naturales)

Dr. Bernardo García Camino (Facultad de Filosofía)

Dra. Juana Patricia Pérez Munguía (Facultad de Filosofía)

M. en EAB. José Robles Martínez (Facultad de Derecho)

Dra. Hilda Romero Zepeda (Facultad de Ingeniería)

Dr. Agustín de la Isla León (Facultad de Ingeniería)

Dr. Raúl Ruiz Canizales (Facultad de Derecho)

 

 

Responsable de la publicación: Raúl Ruiz Canizales

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